Assurance maladie – Comprendre ce qui est couvert
Si vous avez des symptômes ou si vous avez des questions, composez le 811 pour parler à une infirmière autorisée, 24 heures sur 24.
Votre police d’assurance maladie est une entente entre vous et votre compagnie d’assurance. La police énumère les garanties comprises dans son forfait, tels que des examens, des médicaments et des traitements. La compagnie d’assurance accepte de couvrir le coût de certaines garanties énumérées dans votre police. Ce sont les « services couverts ».
Votre police décrit aussi les types de services qui ne sont pas couverts par votre compagnie d’assurance.
La voie vers une meilleure santé
Comment puis-je savoir quels services sont couverts?
Si vous avez déjà un régime d’assurance et que vous voulez le conserver, passez en revue vos garanties pour savoir quels services sont couverts. Si vous changez d’emploi et que vous souscrivez à un nouveau régime d’assurance, il est possible que celui-ci ne couvre pas les même services qu’avant.
Services de santé essentiels
Au Canada, les soins de santé sont financés par le gouvernement fédéral et fournis par les provinces et les territoires. La Loi canadienne sur la santé établit les conditions dans lesquelles les soins seront fournis.
Tous les services nécessaires, y compris ceux offerts par les hôpitaux, les médecins et les chirurgiens-dentistes, doivent être couverts. Les régimes d’assurance maladie privés offrent une couverture complémentaire qui complète la couverture de base des régimes provinciaux.
Services non essentiels
Les services jugés non essentiels, et par conséquent non couverts par les régimes d’assurance maladie provinciaux, comprennent : chambre privée à l’hôpital (sauf si cela est prescrit par le fournisseur de soins de santé), services infirmiers privés et accès à un téléphone/un téléviseur durant le séjour à l’hôpital. Certains services offerts par les fournisseurs de soins de santé sont non assurés, par exemple : renouvellement d’ordonnance au téléphone, certificats médicaux, et services cosmétiques.
Qu’est-ce qu’une nécessité médicale? En quoi se distingue-t-elle d’un service couvert?
Sachez qu’une nécessité médicale n’est pas la même chose qu’une couverture médicale. Lorsqu’un service fourni à un patient est jugé médicalement nécessaire, il est entièrement payé par le gouvernement et fourni en fonction des besoins des patients, et non en fonction de leur capacité à payer. Votre couverture médicale est ce que votre assureur a accepté de couvrir. Dans certains cas, votre fournisseur de soins de santé pourrait décider que vous avez besoin de soins médicaux qui ne sont pas couverts par votre police d’assurance.
Aspects à considérer
Il existe une telle variété de régimes d’assurance qu’il est impossible pour votre fournisseur de soins de santé de connaître les détails de chacun de ces régimes.
En prenant connaissance de votre couverture d’assurance, vous pouvez aider votre fournisseur de soins de santé à vous recommander des soins médicaux qui sont couverts par votre régime.
- Prenez le temps de lire votre police d’assurance.
- Si vous avez d’autres questions au sujet de votre couverture, communiquez avec votre compagnie d’assurance et demandez à un représentant de vous fournir des explications.
- N’oubliez pas que c’est votre compagnie d’assurance, et non votre fournisseur de soins de santé, qui décide ce qui sera payé ou remboursé et ce qui ne le sera pas.
Qu’arrivera-t-il si mon fournisseur de soins de santé recommande des soins qui ne sont pas couverts par mon assureur?
La plupart des soins recommandés par votre fournisseur de soins de santé seront couverts par votre province ou votre régime privé, mais il se peut que certains ne le soient pas. Si vous recevez un traitement non couvert ou qu’on vous prescrit un médicament non couvert, votre compagnie d’assurance ne payera pas la facture. Vous pourrez quand même obtenir le traitement recommandé par votre fournisseur de soins de santé, mais vous devrez le payer de votre poche.
Si votre compagnie d’assurance refuse de couvrir votre traitement, vous avez le droit d’en appeler de (de contester) cette décision. Avant de porter appel, prenez connaissance du processus d’appel de votre compagnie d’assurance. Celui-ci devrait être décrit dans le livret de votre régime d’assurance.
POUR PLUS D’INFORMATION
Site Web du gouvernement du Canada:
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